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【關於本專欄】不喜歡和人競爭，喜歡做別人不要做的事情，於是在生命中，挑一條沒有人要走的道路，深入專研、發展。一個累的要死，但又不甘寂寞的醫師，朱家宏的網路專欄，分享專攻足踝醫學的生活點滴。

文．彰化秀傳醫院足踝中心主任 朱家宏

2009/07 康健雜誌 康健七月份網路專欄

由於人體太複雜多變，也不能像修理摩托車一樣都有零件可換，而且醫療的結果也不確定，因此大家都會說醫學是一門藝術，每一個醫師的治療方法可能都有些差異，這已經是一般人都有的常識了。

問題是：一般藝術品的價格並不固定，常會因買家的主觀認定而有不同，而且也會隨著景氣和創作者的名氣而有所變化。但醫療服務的價格卻是固定的，至少健保價是固定的。對於一個像藝術的服務價格卻完全不能變動，會出什麼問題，以下由我來闡述：

我們先舉個例子來看，台北之前有個牛肉麵評比，每一個店家都使出渾身解數，希望能夠得個好名次，將來吸引大批食客前來。但是，如果台北市政府觀光局規定（假設它有這個公權力）：參加牛肉麵評比的店家，必須遵守一碗牛肉麵就只能賣50元，而且一家店一天不能賣超過一百碗，否則就會因為量大而影響品質，但是也不能拒絕客人點牛肉麵。

你猜會不會再有人來改進牛肉麵品質，參加比賽？

屆時，店家有可能在一碗麵裏面只放兩塊牛肉，也說它是牛肉麵，反正只能賣50元。這時，觀光局又說話了，一定要五塊肉牛肉以上的麵，才能被叫做牛肉麵，否則就只能算是牛肉湯麵，只能賣30元。

於是，店家就把原先的一塊牛肉切成五小塊，說這是牛肉麵，因為它也有五塊肉，符合觀光局規定。不得已，觀光局又跳出來規定，說：一塊肉一定要有二十公克以上，而且要有五塊以上才叫牛肉麵；結果各店家弄了各種粗製濫造用的味素湯烹煮，但符合觀光局最低規定的麵，就說那是牛肉麵，要賣50元。

　觀光局最後管不了，因為上有政策、下有對策，根本無法製造出更多的規定而且也管不了，只好隨它去了，唯一不變的是：為了要造福民眾一碗牛肉麵還是只能賣50元，否則違反觀光局的規定，被抓到，不但要罰100倍，而且還必須把錢還給當初吃牛肉麵的人。

　如此一來的結果，全台北的牛肉麵品質下降，大家寜可偷偷塞錢給老闆說：「我要吃“自費牛肉麵”，不要觀光局所規定的那種牛肉麵。」聽起來很扯吧！但，這就是現在健保局正在做的事，可以保障人人都有牛肉麵吃，但想吃好的牛肉麵必須“偷偷的”。

固定50元價格的牛肉麵在醫療上還會產生另一個問題，就是小問題開大刀，大問題開小刀。

大家都會認為大問題大處理，小問題小處理，是合乎邏輯的做法，比如說摩托車引擎故障，如果要整個拆開來大修，很花錢吧！不需要的話當然儘量不要較好；如果不是引擎壞了，只要換個火星塞就可以，那就是小修。

這道理人人都懂，但為什麼醫療上會有小問題開大刀，大問題開小刀的奇怪邏輯呢？這就牽涉到醫療的這門藝術了。

記得，是醫療不是醫學喔！

當一個病人到達醫院，就要評估這一個病人健保局願意付多少錢，常常不管病的大小，它的給付是固定的（DRG）。在這種評量下，這個病如果有點嚴重，就要用最少的時間與金錢，但卻不一定是最好的方法來處理，才不會虧太多；相對地，如果這個病看起來很簡單，就要用很麻煩的辦法才可能向健保局申請到錢。

　例如，跟骨關節內骨折很嚴重，應該利用開放性復位鋼板固定，術前應該要做電腦斷層確診，但是，大多數的醫院卻選擇只利用兩根鋼釘打進去了事，甚至於連術後X光追蹤都不做，這個便叫做「大問題開小刀」。還有一種情況是，例如脛骨綫狀骨折根本不需開刀，只要石膏固定就足夠了，但是，因為這樣健保的給付很低，所以，往往也沒和病人討論手術的必要性，醫師就會直接說一定要手術，打了一枝大大枝的骨髓內釘，反正開不開結果都很好，那就開吧！如此，才可以向健保局申請開放性復位的錢，這個就叫做「小問題開大刀」。

　無奈的是：這些問題健保局也都知道，但就像50元的牛肉麵一樣，對於藝術的東西、固定的價格，規定再多也很難管的了。所以自費醫療興起了，患者與家屬也要挣大眼睛囉。<本專欄反映專家意見，不代表本社立場>

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