體驗

愈來愈多視網膜剝離的人緊急求助眼科醫師。想要遠離失明憾事，你該如何預防？

文．林芝安 　攝影．鄭佳玲

2009/07 康健雜誌 128期



阿賓從事攝影工作，經常用右眼看鏡頭按快門。這天，他照往例揹著沉重的攝影器材外出拍照，正準備取景對焦時，突然發現右邊視野三分之一是暗的，他以為是最近工作太累，揉揉眼睛再眨一下、轉轉眼球，再看，咦，右眼餘光的地方仍有一片像是有塊黑色布幕拉下來，怎麼眨眼也甩不掉這片黑暗。

擔心影響攝影工作的阿賓當天就去眼科診所檢查，醫師診斷阿賓的右眼視網膜除了破孔還有積水，已出現脫落，也就是「視網膜剝離」，醫師趕緊開轉診單，叮囑他快點去大醫院動手術。

檢查時還發現，阿賓的左眼視網膜也有個小破孔，不過因為還沒滲水、還沒產生脫落現象，為了避免日後左眼也視網膜剝離，醫生進行預防性雷射治療，把破孔補起來。

誰是視網膜剝離高危險群？

阿賓近視600度，醫生說，600度以上屬於高度近視，是視網膜剝離的高危險群，阿賓從來不知道自己算高度近視，更別說定期做完整的眼睛檢查了。幸好阿賓及早治療，醫生警告，如果剝離的時間過長或範圍過大，視神經與感光細胞的損害將更加嚴重，會影響手術後的視力回復，嚴重甚至可能失明。

愈來愈多人跟阿賓一樣，不知道自己是視網膜剝離高危險群，等到眼睛出狀況了才驚覺事態嚴重。視網膜剝離是各種眼疾中，可能造成失明的重要疾病之一。

　林口長庚醫院視網膜科主任賴旗俊提醒，近視600度以上（即使只有一眼，另隻眼睛視力正常，也算高危險群）、有視網膜剝離家族史、眼睛外傷、單隻眼睛曾發生視網膜剝離者、有嚴重糖尿病或動過眼科手術的人（大部份是指動過眼內手術如白內障的人），都是視網膜剝離高危險群。

　度數愈深眼軸愈長，網膜愈薄

　尤其眼鏡族愈來愈多，更讓醫生憂心。台北榮民總醫院眼科部在石牌地區進行流行病學調查多年，最近發表研究結果指出，台灣地區65歲以上高度近視（600度以上）的盛行率為2.4％，18歲青少年更已高達20％以上。也就是說，不分男女老少，只要是高度近視，就是視網膜剝離高危險群。

為什麼高度近視是危險因子？因為度數愈深，眼球前後軸愈長，眼球內玻璃體的老化也較嚴重，台北榮總視網膜科主任李鳳利強調。

正常人眼球前後軸長約2.3或2.4公分，每多0.1公分就多300度，換算近視600度眼球軸長約2.6公分，1500度就有2.9公分長；眼球愈長，相對覆蓋在眼球內層的網膜就會被拉得比較薄，甚至經常合併產生「格子狀變性」，這是一種周邊視網膜的退化，容易因自然萎縮而在中間出現小孔洞，也可能受周邊玻璃體的拉扯而產生裂孔。

就算沒有高度近視，年紀增長人人都如此，而偏偏老化也是影響視網膜功能的因素。

這牽涉到眼睛的玻璃體。「玻璃體是造成視網膜脫落（剝離）非常重要的因素，」國內視網膜眼科權威、振興復健醫學中心院長劉榮宏指出，玻璃體就像還沒煮的雞蛋白，黏黏稠稠，隨著玻璃體的退化變性，黏稠度改變，變成不規則、不均勻狀，或逐漸稀釋變成水狀、液狀。

正常人的眼睛，視網膜與玻璃體本來像果凍般黏在一起，玻璃體老化是一種自然的生理反應，隨著年齡增長逐漸退化。當玻璃體逐漸液化之後，玻璃體與視網膜會慢慢分開；分開的過程中幾個黏得比較緊的地方（例如視神經盤、黃斑部及周邊的視網膜）會出現較大的拉扯力量，形成裂孔。有裂孔還不算視網膜剝離，等到玻璃體液化的水從裂孔跑到視網膜下面，讓視網膜的神經感應層與其後的色素上皮細胞層分開才算剝離。

　就像牆上壁紙出現破洞，水滲進去後，壁紙半掉半掛在牆上，當水量愈來愈多，最後壁紙整片脫落，長春眼科聯合診所主治醫師、前林口長庚視網膜科主任鄭子傑譬喻。這是「裂孔性的視網膜剝離」，90％視網膜剝離屬於這種，阿賓即是。

　當視網膜感光細胞層與視網膜色素上皮細胞層如同壁紙和牆壁般分開後，底下負責供應視網膜感光細胞養分與代謝功能的脈胳膜血管就無法正常行使此一功能，一旦水進去後，「就像溺水久了，感光細胞缺氧，功能受損或死亡，進而視力受損，」賴旗俊主任舉例。

　剝離的範圍愈大，脫落的範圍若侵犯到黃斑部（視網膜的正中心、感光細胞密度最高的區域），即使將視網膜貼回去仍可能產生中心視力無法完全回復、看東西出現彎曲等後遺症；剝離的時間愈久，手術後視力復原也愈慢，如果幾次手術都無法將視網膜貼回去，嚴重者甚至會失明。

控制糖尿病，避免視網膜病變

高度近視或有糖尿病的人，玻璃體老化得更快。

嚴重的糖尿病患者因視網膜病變、出血，刺激玻璃體內纖維母細胞增生，長出許多血管組織，產生拉力（或玻璃體內出血後結痂，也會造成拉力）將網膜拉起，稱為「牽引性的視網膜剝離」。

鄭子傑醫師比喻，就像將口香糖往壁紙上一黏，即使原本視網膜沒有破洞，卻會因口香糖黏稠物不斷拉扯，最後壁紙與牆壁就被拉出裂洞。

糖尿病引起視網膜病變、剝離的情況很麻煩，嚴重甚至會失明。「開刀時需慢慢將纖維的拉力分開剪掉，屬於很複雜的手術，」台北榮總視網膜科主任李鳳利每星期都需治療非常多這類病人，「預防之道仍要好好控制血糖、血壓，」他說。

另外，即使視網膜沒有破洞、玻璃體也沒有因纖維組織產生拉扯力量拉破網膜，卻因為脈胳膜內有腫瘤、發炎或某些疾病（例如原田氏症、虹彩炎）造成血管通透性改變，讓本來在血管內的東西跑到血管外面，造成網膜與脈胳膜中間有積水。鄭子傑比喻，這就像牆壁上的水管漏水了，水慢慢滲出來，最後將壁紙往外推，壁紙脫落，形成「滲出性的視網膜剝離」。

　視網膜本身無痛覺，眼球表面也不會出血或腫脹，很多視網膜剝離的病人都是因為眼前出現黑影或突然部份視野看不到，才驚覺不對勁就醫。視網膜屬於感光細胞膜，位於眼球最裡面的一層，接收光線後轉換成電刺激，電波經過視神經再抵達腦部的視覺區域，我們才知道看到了什麼。

　簡單說，視網膜就像相機底片，負責接收光線，光線從外面進來，影像透過光圈經過鏡頭投射在底片上，最後成像。視網膜一旦與脈胳膜分開，就好像相機的底片位置被移開了，既無法感光也不能對焦，當然就無法看清楚影像。

　也因此，只要眼前突然出現大量的小黑點或黑影（俗稱「飛蚊症」）、不正常閃光（間歇性、頻繁出現，像眼冒金星）、看到像黑色布幕垂下造成視野缺損或眼前像有灰塵揚起、一片網狀等異狀，都可能是玻璃體出血或視網膜剝離。

很多人平常有飛蚊症，特別在比較亮或背景比較白的地方容易看到小黑點，這是玻璃體自然退化的現象，玻璃體老化、液化後有時會凝結成非常小的粒狀或塊狀，光線投射後造成影子，尤其中老年，容易看到小小黑點在眼前晃來晃去。

有飛蚊症不必緊張，這不是病而是老化的現象，除非發現眼前小黑點的數量突然暴增，就可能是視網膜剝離。但如果有症狀仍建議找眼科醫生檢查確認。一般來說，「約20個飛蚊症者中有一個視網膜已經出現裂孔，」劉榮宏院長觀察發現。

最新的視網膜手術方式

一旦出現裂孔，需進行視網膜雷射治療，在破孔旁邊正常的視網膜上用高能量的雷射光照射，透過高溫產生輕微灼傷，目的是造成結痂，透過一個個疤，將整個洞封起來；視網膜結疤後會讓眼球壁黏得更牢固，可避免水繼續滲入（壁紙與牆壁之間），造成壁紙（視網膜）脫落。

鄭子傑提醒，做雷射可大幅降低視網膜剝離的機率，但做完雷射到結痂完成保護作用約需三個星期，在這段時間內，如果玻璃體內拉扯的力量大於結疤的速度，水繼續滲進去，視網膜仍會被拉起來，產生視網膜剝離，這時就需要開刀了。

目前最新的視網膜手術有好幾種，整體成功率可達85～90％，手術費用健保可給付，部份材料如果需要使用更好的才需要自費：

　鞏膜扣壓術：使用矽膠材質由眼球向內綁住（範圍由裂孔的大小及視網膜剝離的程度而定，最多可至360度），就像緊箍咒往內扣壓，從外部向眼球內部加壓將裂孔封閉後，將殘留的水分引流出來而使視網膜復位，成功率約85～90％。

　玻璃體切除術：使用玻璃體切除儀，將玻璃體內的牽引去除，這是一種傷口較小的微創手術，成功率約85％。

　氣體視網膜固定術：灌入氣體到玻璃體內，空氣因為有張力，藉此將洞封起來，底下的色素上皮細胞會把積水排掉水排掉之後就可以將視網膜貼回去，再用雷射或冷凍治療將視網膜固定住，避免再度脫落，成功率約60～70％。

　需接受哪項手術或合併哪幾種手術得視病情而定，值得留意的是，如果接受玻璃體切除術或氣體固定術，因手術過程中灌入氣體或矽油，尤其是矽油，術後病人必須每天24小時（可起來洗澡或吃飯）趴在床上連續兩星期，或身體呈90度趴在桌上或保持醫生指定姿勢。如果沒確實做到，視網膜不能保持乾燥，雷射後不易結痂，灌入的氣體會往上漂，一旦接觸到水晶體太久，「即使視網膜剝離手術成功，短期間仍會引發白內障後遺症需換人工水晶體，」台北榮總視網膜科主任李鳳利提醒，術後自我照顧非常重要。

術後自我照顧還包括：

●手術後第一個月不要從事激烈運動，避免眼睛被外力打傷

●不能揉眼睛，造成傷口迸裂

●出院後聽從醫囑按時回診，除了檢查眼壓、有無感染，還要觀察是否出現「增殖性的玻璃體視網膜病變（PVR）」，纖維細胞不斷增殖，將視網膜再度拉開，或產生新的裂孔，「這是導致視網膜剝離復發的主因，」劉榮宏院長指出，這時就需要第二、三次的手術了。

至於糖尿病引起的視網膜剝離，醫生開刀時將玻璃體內的纖維組織一一剪掉，有小部份開刀後纖維膜容易再長，需重複手術。劉榮宏表示目前已發展「抗血管內皮細胞生長因子（anti-VEGF）」藥物，這個新藥原本要用來治療一些癌症、老年黃斑部變性，意外發現對糖尿病視網膜病變新生血管的治療極有幫助，將藥物注射到眼內，可讓新生血管收縮，避免血管持續增生，也會抑制出血，然後再進行雷射或玻璃體切除手術。眼科醫師們紛紛指出，只要及早發現與治療，不論手術成功率或術後視力回復都較佳。也因此，當眼睛出現任何異狀，不要拖延，應儘速找眼科醫生診治。

只要近視500度以上，不論有無症狀，至少應做一次視網膜檢查，包括散瞳後眼底鏡檢查，因為需點散瞳劑，點了之後眼睛無法對焦，短時間內無法進行書寫或閱讀，開車也會有危險，建議不要開車去醫院做檢查，且儘量利用傍晚檢查，回家後早點睡覺休息，避免影響正常作息。散瞳後眼底鏡可檢查視網膜有沒有變薄、玻璃體與視網膜的沾黏狀況；有破孔就先雷射治療封住，避免日後發生視網膜剝離。再由醫師決定日後多久需再追蹤，及早揪出病灶，劉榮宏院長呼籲。

　◎如何很早期發現眼睛有異狀？

　平常我們習慣兩隻眼睛同時看景物，即使其中一隻眼睛沒有功能很久了也不容易被察覺，往往延誤治療。

　視網膜專科醫師們建議，在家看電視時，先用手遮住一隻眼睛，看景象有沒有歪曲或模糊，再遮住另外一隻眼睛，比較兩隻眼睛各別看東西時清楚的程度，如果差異很大，表示眼睛出現問題。

　如果看出去的景物歪曲，很可能黃斑部有問題；如果旁邊的視野有缺損或像被黑窗簾蓋住，黑黑的一片，很可能網膜脫落了，只要出現任何異狀，都必須儘速就醫。

　台北榮民總醫院視網膜科主任李鳳利提醒，有屈光不正（例如近視）的人自我檢測時要戴上眼鏡，檢測時不要瞇眼睛，避免產生誤差。

◎有飛蚊症可以做近視雷射手術嗎？動過近視雷射手術是否會增加視網膜剝離的風險？

林口長庚醫院視網膜科主任賴旗俊指稱，飛蚊症跟接受近視雷射手術沒有關係，當然可以做。

通常做近視雷射手術前會先接受完整的視網膜檢查，如果發現某些地方視網膜較薄，醫生會先進行預防性的視網膜雷射治療，且目前並沒有證據顯示近視雷射手術會增加視網膜剝離的機會。

除非是早期的近視雷射手術。

振興復健醫學中心院長劉榮宏解釋，早期的近視雷射手術做法是，將角膜外層以吸盤抽吸切開一層，再在中間用雷射削一層，由於抽吸的動作過程中容易造成周邊玻璃體與視網膜間的拉扯，發生裂孔的機率較高。但目前近視雷射手術已經進步到可直接用雷射光去切，不需使用抽吸方式，所以不會造成視網膜剝離。